Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным онкологическим заболеванием среди женского населения во всем мире.
Только в России ежегодно более 60 тыс. женщин с диагнозом РМЖ
принимаются на диспансерный учёт и около 600 тыс. пациенток продолжают
наблюдение у врачей онкологов.
Факторами риска, повышающими вероятность возникновения РМЖ,
считаются:
– избыточный вес
– нарушение менструальной функции
– сопутствующие гинекологические заболевания
– ограничение естественных репродуктивных функций
(cнижение числа родов, отказ от грудного вскармливания),
– стрессовые ситуации,
– травмы и операции на молочной железе
– онкологические заболевания молочной железы в семье по
материнской линии.
При наличии избыточного веса биоконверсия эстрадиола в организме
женщины смещается в сторону 16α-ОНЕ1 – агрессивного метаболита, который стимулирует гормон-зависимые патологические пролиферативные процессы и развитие РМЖ. Рост пролиферативных гинекологических заболеваний может быть также вызван нарушением естественных биологических ритмов женщины. В современном мире женщины меньше рожают и заботятся о грудном вскармливании, подвергаются частым стрессам и воздействию вредных экологических факторов.
Есть и еще один важный фактор, влияющий на развитие РМЖ. Он связан
с наследованием генов BRCA (BReast Cancer Assoсiated). Хорошо известно, что мутации в генах BRCA, наследующиеся по женской линии, влекут за собой неизбежное развитие опухолей молочной железы.
Осмотр и мануальное исследование молочных желез (двумя руками в двух позициях, в положении лежа и стоя), регионарных лимфатических узлов в первую фазу менструального цикла.
При осмотре врач уточняет возможные изменения со стороны
молочных желез: аномалии развития, изменения цвета кожного покрова,
изменение формы и объема молочных желез, состояние подмышечной,
подключичной и надключичной впадин. Пальпация молочных желез
проводится открытой ладонью и вытянутыми пальцами по всей окружности, от периферии к соску, тщательно и аккуратно. Нельзя пальпировать молочные железы кончиками пальцев. У всех пациенток при надавливании на околососковое поле определяют отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер.
Лучевые методы диагностики
1. Ультразвуковое исследование молочных желез.
Проводится на 5-12 день менструального цикла, дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. Для исследования отсутствуют возрастные ограничения и радиационная нагрузка.
Недостатком метода являются невозможность диагностировать небольшие
опухоли (менее 1 см), микрокальцинаты, являющиеся одним из первых
признаков малигнизации, и низкая информативность при оценке диффузных
изменений молочных желез, трудности распознавания опухолей на фоне жировой
ткани.
Ультразвуковое исследование молочных желез проводится при:
обследовании женщин моложе 40 лет, не имеющих
жалоб, с профилактической целью;
наличии жалоб пациентки и патологических данных физикального
обследования;
обследовании молочных желез в период беременности и лактации, а
также у детей и подростков;
для уточнения специфических характеристик патологического процесса и
динамической оценки;
o дифференциальной диагностике кистозных и солидных образований;
o проведении пункции образований;
неоднозначных рентгенологических данных;
оценке состояния силиконовых протезов молочных желез.
2. Рентгеновская маммография.
Является основным методом объективной оценки состояния молочной железы и
дифференциальной диагностики. Проводится в двух проекциях на 5-12 день
менструального цикла.
Стандартные сроки проведения маммографии:
1. 35-39 лет – одна исходная маммография;
2. 40-50 лет – один раз в два года при проведении профилактических
медицинских осмотров, при наличии факторов риска ежегодно;
3. старше 50 лет – ежегодно;
4. 35-50 лет – ежегодно, если кто-то из кровных родственников болел РМЖ
(в том числе носители мутации генов BRCA1 и/или BRCA2) или обнаружены
атипические изменения в эпителии молочной железы при биопсии.
Ультразвуковое исследование молочных желез и рентгеновская маммография не альтернативные, а взаимодополняющие методики, широко использующиеся в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.
3. Гормональные исследования (пролактин, эстрадиол, ФСГ, ЛГ,
прогестерон,ТТГ, ТЗ, Т4). Определение гормонального статуса является
обязательным компонентом в комплексном обследовании женщин с
заболеваниями молочных желез с целью правильного выбора лечебной
тактики.
2. Анализ крови на онкомаркеры.
СА 15-3 – антиген, представляющий собой трансмембранный
гликопротеин клеток карциномы молочной железы. Динамика изменения
уровня маркера представляет больший интерес, нежели его единичное
значение. До 80% женщин с метастазами РМЖ имеют значительное
повышение уровня этого онкомаркера, у больных РМЖ I-II стадии его
повышение наблюдается в 20% случаях. Референсные значения данного
онкомаркера зависят от лабораторий и диагностического оборудования, в
среднем пороговое значение составляет ≤ 31,5 Ед/мл.
Организация диспансерного наблюдения женщин с патологией молочных желез
Обследование молочных желез женщин осуществляется в рамках
первичной медико-санитарной помощи в медицинских организациях не
зависимо от формы собственности: фельдшерско-акушерские пункты,
смотровые кабинеты, амбулаторно-поликлинические учреждения, женские
консультации (акушерско-гинекологические кабинеты).
Проведение 1 этапа обследования независимо от возраста пациенток
включает в себя сбор жалоб, анамнеза, осмотр и пальпацию молочных желез.
После проведения 1 этапа обследования при наличии или отсутствии
жалоб, признаков заболеваний молочных желез и гинекологических
заболеваний всем женщинам проводится:
– до 40 лет ультразвуковое исследование молочных желез;
– с 35-39 лет – одна исходная маммография;
– 40-50 лет и старше – маммография 1 раз в 2 года, старше 50 лет – 1 раз
в год.
Женщинам в возрасте до 40 лет маммография проводится при
подозрении на рак молочной железы, а также при наличии факторов высокого риска развития рака молочной железы (наличие указаний на рак молочной железы у родственников) и выполняется по назначению врача гинеколога, врача онколога, хирурга, терапевта, медицинского персонала смотрового кабинета и фельдшерско-акушерского пункта.
Факторы риска: возраст начала менструации до 13 лет;
гинекологические заболевания в анамнезе (миома, полип матки,
эндометриоз, кисты яичников, дисфункция яичников, бесплодие); отсутствие
родов; первые роды в возрасте старше 30 лет; отрицательные стрессовые
ситуации; ушибы, мастит, операции на молочной железе; онкологические
заболевания молочной железы у кровных родственников по женской
линии (у матери, бабушки, сестры, тети и т.п.)