Каротидная эндартерэктомия при стенозирующем поражении сонных артерий в ГКБ имени В. П. Демихова
Каротидная эндартерэктомия – хирургическая операция по удалению бляшек в сонной артерии, используемая для уменьшения риска инсульта. Лечение атеросклеротической бляшки на стенках сосудов сонных артерий невозможно с помощью лекарственных препаратов, так как она представляет собой плотное каменистое образование и не способна раствориться.
При атеросклерозе бляшки в сонных артериях разрастаются на развилке (каротидной бифуркации), где общая сонная делится на внутреннюю и наружную сонную. Бляшка постепенно может сузить просвет сосуда, это состояние, которое называется стенозом. Разрыв бляшки может привести к образованию тромба в сосуде. Часть образовавшегося тромба может отрываться и перемещаться по просвету в мозг, где блокирует кровообращение, и приводит к гибели мозговой ткани – ишемическому инсульту. Иногда стеноз каротидной бифуркации вызывает временные симптомы нарушений мозгового кровообращения, которые называются транзиторной ишемической атакой. ТИА являются признаком высокого риска развития полноценного ишемического инсульта и требуют активного внимания сосудистого хирурга. Даже если атеросклеротическая бляшка не вызывает симптомов, пациент со стенозом находится в зоне высокого риска развития ишемического инсульта. По результатам проведённых исследований решено, что сужение каротидной бифуркации на 70% и более, является состоянием угрожающим развитием инсульта и требует эндартерэктомии или стентирования.
В нашей клинике существует три программы получения медицинской помощи: бесплатное лечение москвичей по квотам Департамента здравоохранения г. Москвы, бесплатное лечение москвичей и жителей других регионом России по полюсу ОМС и коммерческое (платное) оказание помощи иностранным гражданам (в отдельных случаях, по желанию пациентов, возможно лечение в коммерческом отделении стационара с улучшенными условиями пребывания).
Отличительные особенности нейрохирургического отделения ГКБ имени В.П. Демихова:
- Современное анестезиологическое обеспечение операций
- Наличие отделений физиотерапии
- Иглорефлексотерапия
-
Гипербарооксигенотерапии (ГБО)позволяет проводить раннюю реабилитацию после тяжелейших операций.
- Рентгенография – позволяющая оценить изменения костной ткани
- Миелография – рентгенологическое исследование с контрастированием спинномозгового канала
- УЗИ – для исследования спинного мозга
- Люмбальная пункция для измерения внутричерепного давления и биохимического анализа спинномозговой жидкости
- Электромиография – позволяющая обнаружить нарушения проводимости нервного импульса
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография, МРТ.
Специализация нейрохирургического отделения:
- доброкачественные и злокачественные новообразования в области черепа, в том числе и в его основании (гемангиобластомы, астроцитомы, аденомы гипофиза, абсцессы, невриномы и т. д.);
- все разновидности травм головного мозга и черепа;
- врожденные либо приобретенные нарушения развития мозга и черепа;
- травмы позвоночника, например, его переломы; нарушения кровообращения головного мозга;
- болезни периферических нервов (травматические повреждения и т.д.).
Эндартерэктомия может выполняться под общим или местным наркозом в зависимости от индивидуальных особенностей здоровья пациента. Однако техника операции при любом виде анестезии подчиняется общепринятым стандартам проведения сосудистых хирургических вмешательств:
- Перед началом операции пациент подключается к системам мониторинга сердечной деятельности и жизнеобеспечения (инвазивный контроль АД, насыщение крови кислородом посредством маски или ИВЛ).
- Для осуществления доступа к артерии врач делает надрез длиной до 10 см вдоль кровеносного сосуда. Затем выполняется рассечение подкожной клетчатки и при необходимости мышц.
- С помощью специальных инструментов хирург отделяет сосуд от окружающих тканей и слегка вытягивает его, чтобы иметь полноценный доступ для проведения эндартерэктомии. Хирургические действия выполняются с применением бинокуляров — оптических устройств, увеличивающих изображение операционного поля (места, где будут проводиться манипуляции) в несколько раз.
- После выделения сосуда он либо зажимается с обеих сторон от атеросклеротической бляшки зажимами, либо хирург осуществляет шунтирование — создает дополнительный путь для сохранения кровотока. Второй вариант применяется при каротидной эндартерэктомии чаще, так как остановка кровоснабжения головного мозга может иметь необратимые последствия.
В дальнейшем ход операции зависит от выбранного способа эндартерэктомии.
Классическая эндартерэктомия:
Перед наложением швов проводят предварительное кровопускание: врач поочередно ослабляет зажимы, выпуская несколько капель крови. Это необходимо для того, чтобы исключить попадание в просвет артерий пузырьков воздуха. После этого стенка сосуда восстанавливается швом или с помощью заплатки из синтетического материала.
Эверсионная эндартерэктомия:
Этот метод применяют преимущественно при небольшой протяженности бляшки, а также в случае, когда артерия имеет небольшой изгиб и, как следствие, дополнительную длину. В отличие от прямого метода эверсионная каротидная эндартерэктомия происходит путем поперечного рассечения артерии, а не продольного, как при классической прямой операции.
В ходе эверсионной каротидной эндартерэктомии слева от врача постоянно должен находиться ассистирующий хирург, который будет помогать с выполнением манипуляций, а именно выполнять выворачивание сосуда в дистальном направлении (внешне это похоже на выворачивание наизнанку чулка). В это время хирург специальной лопаткой совершает циркулярные движения, отслаивая интиму и бляшку.
Завершается эверсионная эндартерэктомия процедурой промывания и ревизией сосуда. Хирургу необходимо убедиться в том, что внутри артерии не осталось отслоенных фрагментов внутреннего эндотелия и частиц бляшки. Для этого просвет сосуда промывается сильной струей физраствора. Если посторонние включения присутствуют, их извлекают и повторяют промывание.
По завершении операции врач поочередно проверяет способность культей к пропусканию крови. Если все нормально, концы сосуда сшиваются. Наложение заплат при этом способе проведения эндартерэктомии не требуется.
Показания и противопоказания для каротидной эндартерэктомии:
Целью каротидной эндартерэктомии является предотвращение неблагоприятных последствий стеноза сонной артерии – ишемического инсульта. Профилактическое вмешательство должно быть оправдано, с учётом возможных рисков.
На сегодняшний день чётко установлены показания к каротидной эндартерэктомии:
- Больные со стенозом сонной артерии более 70% и симптомами нарушений мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки и малые инсульты).
- Пациенты с асимптомными (клинически не проявляющимися) стенозами 70% и более, если ожидаемая продолжительность жизни более 5 лет.
- Пациенты с асимптомными стенозами, которым предполагаются большие операции на сердце или сосудах.
Критериями высокого риска для каротидной эндартерэктомии являются:
- Возраст ≥80 лет.
- Сердечная недостаточность III или IV класса.
- Стенокардия III или IV класса.
- Многососудистое поражение коронарных сосудов.
- Фракция выброса левого желудочка ≤30%.
- Тяжёлое заболевание лёгких или ХОБЛ.
- Тяжёлая почечная недостаточность.
- Закупорка окклюзия другой внутренней сонной артерии.
- Повреждение возвратного нерва с одной стороны.
- ГБУЗ ГКБ имени В.П. Демихова ул.Шкулева д.4 строение 8, 5 этаж
- gkb68@zdrav.mos.ru